Cara pembuatan surat pernyataan tanggung jawab mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap                        : 

Tempat/Tanggal Lahir             : 

Nomor Tlp/ HP                       :

Alamat                                    : 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen pembatalan jamaah yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kota.

2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam surat ini benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan ini dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Palembang, 16 Januari 2017

Pemohon

 ( Nama )